就医指南
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医疗保险
1、统筹基金支付范围:
     统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高限额以下符合本办法规定报销范围内的费用:
     1)住院医疗费用;
     2)因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用;
     3)因病丧失全部或部分行动能力,在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用;
     4)门诊抢救无效死亡发生的医疗费用;
     5)住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用;
     6)入院前3曰内的阳性特殊检查费用;
     7)因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。
2、不予支付情形:
     参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围:
     1)基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用;
     2)工伤(职业病)、生育发生的医疗费用;
     3)除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用;
     4)因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用;
     5)因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用;
     6)因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用;
     7)第三方责任等引发的非疾病医疗费用;
     8)在港澳台地区和境外发生的医疗费用;
     9)因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。
3、统筹基金起付标准:
     按医院级别确定,一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元,有下列情形之一的,起付标准可进行减免:
     1)参保人员在一个自然年度内多次住院的,逐次降低1OO元,但最低不低于160元;
     2)参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准;
     3)年满1 00周岁及以上的参保人员,因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准;
     4)参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗,肾功能衰竭透析治疗及移植手术,肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗,慢性白血病,重型再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病,系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,一年计算一次起付标准。
4、统筹基金支付比例:
     1)城职基本医疗保险支付比例:
     一次性住院医疗费用数额在统筹基金起付标准以上的部分,扣除个人首先自付的费用后,根据医院级别按比例支付:三级医院85%,二级医院9 0%,一级医院9 2%,社区卫生服务中心9 5%。在此基础上≥50岁每增加10岁增加2%。
根据我院级别:
     统筹基金报销公式=(一次性住院总费用—400元—个人首先自付的费用—自费) ×(90% + 病人≥50岁每增加10岁增加2%)
     大病补充=(一次性住院总费用—已报销的统筹基金—全自费—400)X77%
     2)城乡居民基本医疗保险支付比例:
     在基本医疗保险基金起付标准以上的部分,个人先支付应由个人自付的费用后,按下列比例支付:
     1) 按第二档缴费的报销比例为:乡镇卫生院、社区卫生服务中心92%、一级医院85%,二级医院75%,三级医院50%;
     2) 按第三档缴费的报销比例为:乡镇卫生院、社区卫生服务中心92%,一级医院87%,二级医院82%,三级医院65%;
     3) 城乡居民大学生和参保的学生儿童报销比例为:乡镇卫生院、社区卫生服务中心92%、一级医院85%,二级医院75%,三级医院50%;
5、个人违规责任:
     有下列行为之一的,由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用,由劳动和社会保障行政部门处200元以上1000元以下罚款;并视情节轻重,暂停其6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
     1)将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的;
     2)伪造或冒用他人社会保险卡住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的;
     3)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险待遇的;
     4)其他骗取基本医疗保险基金的行为。